工業安全與衛生-職類災害

勞工作業時與化學品TMAH之接觸致死災害

學生 497712105 陳俊豪

(一) 災害發生經過

96 年02月16日凌晨2時0分許，陳姓工人在工廠C倉區準備將裝於1公秉PE容器之氫氧化四甲基銨溶液（簡稱：TMAH，其濃度為25％）經TMAH大分裝 置過濾系統進行過濾，並由管路泵送至化學槽車。於操作過程中發現無法將TMAH泵送至槽車之情形，遂即呼叫康姓領班協助處理，康姓領班會同陳姓工人進行輸送管線檢 視，從槽車入口閥巡線檢查至過濾系統泵浦，約於當日凌晨2時10分時，察覺係過濾系統異常，於是打開防護門查看，此時泵浦出口端管線之90度彎管接頭近過 濾器端之由令突然破裂，導致管線內TMAH溢出噴濺至康姓領班及陳姓工人身上，二人立即跑至最近之緊急用沖身洗眼器沖水，並呼叫附近操作員協助，經緊急大量沖水及 心肺復甦術搶救，並打119求救，分別將康姓領班送往高雄市小港醫院急救；陳姓工人送往高雄國軍802醫院急救。因傷勢嚴重，二員再送高雄醫學院燒燙傷緊急救護中 心，經搶救治療無效不治死亡。

(二)災害原因分析

陳姓工人與康姓領班檢視輸送管路時，察覺疑似某閥件並未在開啟狀況，陳姓工人即啟動此TMAH溶 液輸送系統，造成氣動式泵出口端蓄壓，再加上管線破裂位於氣動式泵出口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之由令，係因長期反覆震動致使由令抗拉強度降低， 導致康姓領班及陳姓工人於打開防護門檢查氣動式泵附近管線時，該由令因而突然爆裂，造成康員與陳姓工人身體多處被TMAH溶液噴濺，雖然即時大量沖洗淋浴，仍因接觸極 毒化學品死亡，導致發生本災害。

1.直接原因：遭氫氧化四甲基銨溶液（25％TMAH）噴濺身體，導致呼吸 衰竭死亡。

2.間接原因：不安全狀況（1）90度彎管接頭近過濾器端之由令有破裂痕跡時未加檢視更換。（2）對氫氧化四甲銨溶液（25％TMAH）危害辨 識資料不足，未使勞工著用適當防護具即進入洩漏區處理作業。

3.基本原因：（1）對於25％TMAH作業區管件損壞，未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 （2）對作業勞工之氫氧化四甲基銨溶液（25％TMAH）危害辨識及洩漏處理所實施之安全衛生教育訓練不足。

(三)災害防止對策

勞工從事 氫氧化四甲基銨溶液(25%TMAH)過濾分裝作業應訂定操作設備之自動檢查計畫，作業時應著適當防護具；建議從三個風險等級進行管理，第一級風險管理為 TMAH系統無蓄壓狀況下，人員可能有機會碰觸此化學，在此狀況個人防護具應著用C級化學防護衣、面罩、安全眼鏡、防酸鹼靴及防酸鹼手套。第二級風險管理 為TMAH系統有潛在蓄壓狀況下，人員極有可能被含有壓力存在之TMAH液體噴濺及吸入TMAH霧氣，故此狀況個人防護具應著用C級化學防護衣（全身 式）、面罩、安全眼鏡、鹼性濾毒罐呼吸防護具、防酸鹼靴及防酸鹼手套。第三級風險管理為緊急應變處理，系統之 TMAH溶液持續大洩漏或發生火災情形，此狀況個人防護具應著用B級化學防護衣、供氣式呼吸防護具（SCBA）、防酸鹼靴及防酸鹼手套。