勞工從事更新管段調整工作時發生墜落致死災害（98）0981006827
一、行業分類：房屋建築工程業（3901）
二、災害類型：墜落（01）
三、媒 介 物：工作台、踏板（416）
四、罹災情形：死亡1人
五、災害發生經過：
98年3月13日13時許， 汪○欽、汪○凱及電焊工李○○等三人在3號機鍋爐本體第1排右側與第2排板狀過熱器間施工架工作台上從事第2排板狀過熱器爐管更新管段調整及焊接作業，直至14時30分許，汪○欽、汪○凱兩人走到第1排板狀過熱器左側施工架工作台上從事更新管段調整工作，約15時13分李○○也走到該工作台上，右手拿焊條左手拿焊槍蹲下來準備焊接更新的管段，李○○突然感覺腳下工作台踏板滑動，隨即聽到〝碰〞撞地聲響，李○○趕緊將手上焊槍焊條丟一旁，雙手抓住前面爐管，當李○○將面罩掀起來，已看不到汪○欽，僅見左後方汪○凱用手抓住一旁欄杆，看見所踏木板踏板向下傾斜，原疊接於木板踏板上鋁合金踏板亦向下傾斜分開，李○○立即和汪○凱兩人爬直梯下到大平台上，看到汪○欽側躺於爐壁旁，李○○和同事一起將汪○欽送到樓下，由救護車送往○○醫院救治，延至98年3月25日凌晨5時10分許不治死亡。
六、災害原因分析：
（一）依據○○地方法院檢察署相驗屍體證明書記載：「死亡之原因：甲、敗血性休克。乙、腹部外傷。丙、高處墜落。」
（二）綜前述，本災害發生之可能原因為：98年3月13日13時許，汪○欽、汪○凱及電焊工李○○等三人在3號機鍋爐本體第1排右側與第2排板狀過熱器間施工架工作台上從事第2排板狀過熱器爐管更新管段調整及焊接作業，直至14時30分許，汪○欽、汪○凱兩人走到第1排板狀過熱器左側施工架工作台上從事更新管段調整工作，約15時13分李○○也走到該工作台上，蹲下來準備焊接更新的管段，此時固定圓竹於爐管上鐵線承受不住工作台載重發生斷裂，圓竹向下滑落，工作台中間失去支撐，原疊接踏板向下傾斜分開，汪○欽走避不及，隨即墜落於大平台上，經救護車送往梧棲童綜合醫院救治，延至98年3月25日凌晨5時10分許不治死亡
本次災害原因分析：
1、直接原因：由12公尺高施工架工作台上墜落至大平台，致腹部外傷併敗血性休克死亡。
2、間接原因：
不安全狀況：
(1) 對於高度12公尺懸臂式施工架，未依其長度及斷面，設計足夠之強度，及使用圓竹構築之施工架，其橫檔之延伸搭接，未以10號以下鍍鋅鐵線紮結牢固。
(2)未於明顯易見之處明確標示施工架上之載重限制及規定不得超過其荷重限制。
(3)對高度12公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞，未使勞工確實使用安全帶。
3、基本原因：
（1）未具體告知承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施。
（2）共同作業時，未確實採取工作之連繫與調整、工作場所之巡視及其他為防止職業災害之必要措施。
七、災害防止對策：
（一）原事業單位：○○公司○○廠
1、事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施。(勞工安全衛生法第17條第1項)
2、事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業，為防止職業災害，原事業單位應採取下列必要措施：……。2.工作之連繫與調整。3.工作場所之巡視。……5.其他為防止職業災害之必要事項。 (勞工安全衛生法第18條第1項第2、3、5款）
（二）事業單位：○○公司
1、雇主對於施工架上物料之運送、儲存及荷重之分配，應依下列規定辦理：一、……。三、施工架上之載重限制應於明顯易見之處明確標示，並規定不得超過其荷重限制及應避免發生不均衡現象。（營造安全衛生設施標準第46條第1項第3款暨勞工安全衛生法第5條第2項）
2、雇主對於使用圓竹構築之施工架，應依下列規定辦理：一、……。三、主柱、橫檔之延伸應於節點處搭接，並以十號以下鍍鋅鐵線紮結牢固，其搭接長度、方式應依前條第三款之規定。……。（營造安全衛生設施標準第55條第3款暨勞工安全衛生法第5條第1項）
3、雇主對於懸臂式施工架，應依下列規定辦理：一、對於懸臂式施工架，應依其長度及斷面，設計足夠之強度，必要時以斜撐補強，並與建築物妥為錨定。……。（營造安全衛生設施標準第58條第1項第1款暨勞工安全衛生法第5條第2項）
4、雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。（勞工安全衛生設施規則第281條第1項暨勞工安全衛生法第5條第1項）
5、雇主應依其事業規模、特性，訂定勞工安全衛生管理計畫，執行下列勞工安全衛生事項：
一、工作環境或作業危害之辨識、評估及控制。
二、機械、設備或器具之管理。
三、危險物與有害物之標示及通識。
四、有害作業環境之採樣策略規劃與測定。
五、危險性工作場所之製程或施工安全評估事項。
六、採購管理、承攬管理與變更管理事項。
七、安全衛生作業標準之訂定。
八、定期檢查、重點檢查、作業檢點及現場巡視。
九、安全衛生教育訓練。
十、個人防護具之管理。
十一、健康檢查、健康管理及健康促進事項。
十二、安全衛生資訊之蒐集、分享與運用。
十三、緊急應變措施。
十四、職業災害、虛驚事故、影響身心健康事件之調查處理與統計分析。
十五、安全衛生管理記錄與績效評估措施。
十六、其他安全衛生管理措施。（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12-1條暨勞工安全衛生法第14條第1項）
6、雇主應按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定投保勞工保險。（勞工保險條例第14條）
八、現場示意圖或照片
※ 參考資料：行政院勞工委員會中區勞檢所 職災案例, http://www.crlio.gov.tw/case.asp