罹災者李○於97年01月04日15時30分左右至空桶存放區取用二只空油桶至廠內工作區,準備將油桶切開,雖事前知會工安人員蔡○,恰巧蔡員返回辦公室接聽電話,罹災者李員在未等蔡員回來確認時,即使用氧氣及乙炔切割器從事油桶切割。由於空油桶內可能尚殘存輕石臘型基礎油,且端蓋上之倒油孔蓋子並未打開,空油桶受到氧氣及乙炔火焰加熱,油桶內之輕石臘型基礎油受熱而分解,致切開之瞬間,油氣與空氣混合產生爆炸燃燒,導致發生罹災者李員遭爆炸之火燄灼傷死亡及在附近黃員亦遭火燄灼傷災害。
綜合上述分析本次災害發生之原因如下:
(一)
直接原因:切割空油桶時因熱產生爆炸,勞工遭爆炸之火焰灼傷1人及1人傷重死亡。
(二)
間接原因:
不安全狀況:從事火焰切割空油桶前,未清除該等物質並確認無危險之虞。
(三)基本原因:
1. 未落實對勞工實施預防災變之教育訓練。
2. 未落實執行油桶切割作業標準。
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