事業分類號碼

            1-10

勞工保險證字號

日 期

   年   月   日   起

                  止

災  害  件  號

                 11-16

                 17-18

受  傷  部  位

            19-20

               21-22

災  害  類  型

                 23-24

媒    介    物

              25-27

失能傷害種類

                 28-29

失能傷害損失日數

                 30-33

結 案 年 月 日

                 34-35

   年    月 

 日

   年    月

日

   年    月

日

   年   月

日

   年   月

日

罹 災 年 月 日

             36-41

 年  月  日

 午 時

 年 月 日

 午 時

 年  月  日

 午 時

 年  月 日

 午  時

 年 月 日

 午  時

罹

災

者

姓      名

身份證字號

          42-51

出生年月日

   年  月  日

   年  月  日

   年  月   日

   年  月  日

   年  月  日

職      種

作業經歷年月

    年    月  

    年    月   

    年    月

    年    月

    年    月

罹災場所

工作名稱

災           

害      

發

生

經

過

災        

害

發

生

原

因