事業分類號碼1-10

行業標準分類

日期

        年         月         日起

        年         月         日止

事業單位名稱

事業單位地址

（電話）

修正前

修正後

滿16歲

男工

(1)                      人

25-29

2

損失日數

次數

合計

次數

合計

1

雇用

以上

女工

(2)                      人

30-34

、

暫時

3日至1日

次

日

次

日

、

勞工人數

未滿16歲之男女童

(3)                      人

35-39

失

全失

27日至4日

次

日

次

日

綜

合計

(4)                      人

40-44

能

能

28日以上

次

日

次

日

總計工作日數

(5)                                                 工作天

45-51

傷

永久

日

次

日

次

日

合

總經歷工時

(6)                                                     小時

52-59

害

部份

日

次

日

次

日

修正前

修正後

程

失能

日

次

日

次

日

紀

失能傷害次數

(7)                                                         次

11-13

度

日

次

日

次

日

總計損失日數

(8)

(14)         日

分

暫時全失能小計

(20)      次
14-16

(25)      日
29-33

⁽²⁰⁾次

⁽²⁵⁾日

錄

暫時全失能傷害次數

(9)

(15)         次

析

永久部份失能小計

(21)      次
17-19

(26)      日
34-38

⁽²¹⁾次

⁽²⁶⁾日

永久部份失能傷害次數

(10)

(16)         次

永久全失能

(22)      次
20-22

(27)      日
39-43

⁽²²⁾次

⁽²⁷⁾日

永久全失能傷害次數

(11)

(17)         次

死亡

(23)      次
23-25

(28)      日
44-48

⁽²³⁾次

⁽²⁸⁾日

死亡傷害次數

(12)

(18)         次

合計

(24)      次
26-28

(29)      日
49-53

⁽²⁴⁾次

⁽²⁹⁾日

傷害次數合計

(13)

(19)         次

3

(31)

失能傷害頻率

(7)                                           ¥1,000,000÷(6)＝

、

(32)

修正前

失能傷害

(8)                                           ¥1,000,000÷(6)＝

傷

(33)

修正後

嚴重率

(14)                                         ¥1,000,000÷(6)＝

害

(34)

修正前

失能傷害平

(8)                                                                ÷(13)＝

率

(35)

修正後

均損失日數

(14)                                                              ÷(19)＝

4、本月未能結案之失能

次

災害

傷害次數

54-56

件號

5、修正欄（本欄專供上月以前未能結案而於本月分結案之職業災害修正之用）

職業災害

擬修正之

失能傷害修正

該月份

失能傷害種類代號表

發生月份

11-14

災害件號

15-20

代號

21-22

種類

損失日數

23-26

結案年月日

待清次數

代號

傷害種類

     年   月份

日

       年        月      日

次

10

死亡

     年   月份

日

       年        月      日

次

20

永久全失能

     年   月份

日

       年        月      日

次

30

永久部份失能

     年   月份

日

       年        月      日

次

暫時全失能（代號如下）

     年   月份

日

       年        月      日

次

41

（1至3日者）

     年   月份

日

       年        月      日

次

42

（4至27日者）

     年   月份

日

       年        月      日

次

43

（28日以上者）

     年   月份

日

       年        月      日       年        月      日

次

     年   月份

日

       年        月      日

次

     年   月份

日

       年        月      日

次

備

註

填表人

簽章

勞工衛生

管理人員              

簽章

勞工安全

管理人員              

簽章

勞工安全衛生

業務主管              

簽章

雇主

簽章

勞工檢查

機構簽註