高雄市某煉油場火災回顧
495701396 吳沛霖
<案例一>
高雄市政府勞工局勞工檢查所 鄭西昌檢查員
位於高雄市南端某煉油廠，用來儲存進口原油之內浮頂常壓槽（容量為三萬四千公秉），為實施定期保養，於去(88)年11月8日起，先行將槽內油氣排放，自11月15日，承攬人開始派人進入油槽內，從事油泥清除及油槽清洗工作，開工以來，工程進行十分順利。
同年11月22日中午，油泥清除作業告一段落，現場人員紛紛收拾器具準備休息，此時突然自油槽內人孔附近竄出火苗，接著發生爆炸；現場人員急電消防隊前來滅火，事後陸續發現在槽內工作三人的屍體。
-------討論災害原因：
直接原因：因燃燒之濃煙使三人「中樞衰竭」而死亡。
間接原因：
不安全環境：該工作場所（油槽）隨時均有油氣（可燃性氣體）產生，雖以防爆型風扇通風，但油槽通風不良之處所仍有混合可燃性氣體滯留。
不安全行為：現場所使用之器材均為防爆型或不會產生火花之工具，惟災害後槽內外均發現大量煙蒂，推測此為火災之著火源。
基本原因：
未對所僱勞工施以從事工作之必要安全衛生教育訓練。
未訂定安全衛生工作守則，供作業勞工遵循。
未實施自動檢查，落實安全衛生管理。
--------防災對策如下：
原事業單位應加強承攬安全管理措施之採行，包括勞工安全衛生法規規定及進入工作場所之安全許可等，並派員巡視現場，督促承攬人落實安全衛生管理，採取必要安全衛生措施。
雇主應對所僱勞工施以從事工作之必要安全衛生教育訓練，使作業勞工熟知工作場所之危害因素及安全衛生作業標準。
工地負責人應嚴格管理作業勞工，禁止勞工攜帶香煙、打火機等著火源進入具危險性工作場所。
圖一 災後現場發現之煙蒂
圖二 災後之油槽外觀
圖三 現場滅火及冷卻油槽
<案例二>
○○捷運機廠統包工程之三次承攬人○○工程行勞工發生墜落災害致死職業災害
(一)災害發生經過
災害發生於96年4月3 日下午2時30分。災害發生當天（96年4月3日）上午八時勞工黃○○與罹災者李○○及另二名勞工李○○及陳○一起到○○捷運公司○○機廠工地之空壓機室 集合後，四人便至空壓機室東邊之鋼瓶區及電子零件備品室間之牆壁進行防火風門之安裝作業，安裝至中午12時休息，於下午1時再至空壓機室西側之儲藏室及風
機室間之牆壁進行防火風門安裝作業，因牆壁間原預留孔之尺寸太小，罹災者李○○先以電鑽將風機室側之預留孔混凝土部分鑿除加大孔徑，四人再合力將防火風門
抬放至風機室側之預留孔內，勞工李○○及陳○○留在風機室幫忙扶著防火風門，以便推送防火風門至另一端儲藏室，而罹災者李○○與勞工黃○○則至隔壁之儲藏 室，各爬上一座鋁製合梯，由罹災者李○○持電鑽將儲藏室側預留孔鑿大，勞工黃○○則扶著防火風門，以便防火風門可以通過預留孔時，利用螺絲將防火風門固定
至儲藏室之空調風管上，於下午2時30分許，當勞工黃○○扶著防火風門面向風管準備鎖螺絲時，忽然聽到”砰”一聲，低頭發現罹災者李○○連人帶梯摔倒在地 上不動，勞工黃○○便呼叫在隔壁的勞工李○○及陳勁甫，由勞工黃○○及李○○幫忙將罹災者李○○送至瑞生醫院急救，後來又轉送至高雄醫學院急救，延至96 年4月10日下午13時30分因傷重死亡。
(二)災害原因分析
1.直接原因：從鋁梯傾倒至地面(墜落高度約為1.55公尺)，導致傷重死亡。
2.間接原因：不安全狀況：對於進入營繕工程工作場所作業人員，未正確戴用安全帽。
3.基本原因：
(1)未於事前詳盡告知承攬人空調風管安裝作業之工作環境危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施。
(2)與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未設置協議組織；對空調風管安裝作業未「確實巡視」、「連繫調整」、未指導及協助其安全衛生教育及未採取「必要措施」以防止職業災害之發生。
(3)未實施自動檢查。
(4)未訂定勞工安全衛生工作守則
(三)災害防止對策
1.應於事前詳盡告知承攬人空調風管安裝作業之工作環境危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施。
2.與承攬人分別僱用勞工共同作業時，應設置協議組織；對空調風管安裝作業應「確實巡視」、「連繫調整」、指導及協助其安全衛生教育及採取「必要措施」以防止職業災害之發生。
3.實施自動檢查。
4.訂定勞工安全衛生工作守則。
<案例三>
勞工作業時與化學品TMAH之接觸致死災害
(一)災害發生經過
96 年02月16日凌晨2時0分許，勞工陳○在工廠C倉區準備將裝於1公秉PE容器之氫氧化四甲基銨溶液（簡稱：TMAH，其濃度為25％）經TMAH大分裝 置過濾系統進行過濾，並由管路泵送至化學槽車。於操作過程中發現無法將TMAH泵送至槽車之情形，遂即呼叫領班康○協助處理，康○會同陳○進行輸送管線檢 視，從槽車入口閥巡線檢查至過濾系統泵浦，約於當日凌晨2時10分時，察覺係過濾系統異常，於是打開防護門查看，此時泵浦出口端管線之90度彎管接頭近過
濾器端之由令突然破裂，導致管線內TMAH溢出噴濺至康員及陳員身上，二人立即跑至最近之緊急用沖身洗眼器沖水，並呼叫附近操作員協助，經緊急大量沖水及
心肺復甦術搶救，並打119求救，分別將康○送往高雄市小港醫院急救；陳○送往高雄國軍802醫院急救。因傷勢嚴重，二員再送高雄醫學院燒燙傷緊急救護中 心，經搶救治療無效不治死亡。
(二)災害原因分析
勞工陳○與康○檢視輸送管路時，察覺疑似某閥件並未在開啟狀況，陳員即啟動此TMAH溶 液輸送系統，造成氣動式泵出口端蓄壓，再加上管線破裂位於氣動式泵出口端管線之90度彎管接頭近過濾器端之由令，係因長期反覆震動致使由令抗拉強度降低，
導致康○及陳○於打開防護門檢查氣動式泵附近管線時，該由令因而突然爆裂，造成康員與陳員身體多處被TMAH溶液噴濺，雖然即時大量沖洗淋浴，仍因接觸極 毒化學品死亡，導致發生本災害。1.直接原因：遭氫氧化四甲基銨溶液（25％TMAH）噴濺身體，導致呼吸 衰竭死亡。2.間接原因：不安全狀況（1）90度彎管接頭近過濾器端之由令有破裂痕跡時未加檢視更換。（2）對氫氧化四甲銨溶液（25％TMAH）危害辨 識資料不足，未使勞工著用適當防護具即進入洩漏區處理作業。3.基本原因：（1）對於25％TMAH作業區管件損壞，未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
（2）對作業勞工之氫氧化四甲基銨溶液（25％TMAH）危害辨識及洩漏處理所實施之安全衛生教育訓練不足。
(三)災害防止對策
勞工從事 氫氧化四甲基銨溶液(25%TMAH)過濾分裝作業應訂定操作設備之自動檢查計畫，作業時應著適當防護具；建議從三個風險等級進行管理，第一級風險管理為 TMAH系統無蓄壓狀況下，人員可能有機會碰觸此化學，在此狀況個人防護具應著用C級化學防護衣、面罩、安全眼鏡、防酸鹼靴及防酸鹼手套。第二級風險管理
為TMAH系統有潛在蓄壓狀況下，人員極有可能被含有壓力存在之TMAH液體噴濺及吸入TMAH霧氣，故此狀況個人防護具應著用C級化學防護衣（全身 式）、面罩、安全眼鏡、鹼性濾毒罐呼吸防護具、防酸鹼靴及防酸鹼手套。第三級風險管理為緊急應變處理，系統之
TMAH溶液持續大洩漏或發生火災情形，此狀況個人防護具應著用B級化學防護衣、供氣式呼吸防護具（SCBA）、防酸鹼靴及防酸鹼手套。
出處：http://www.kclab.gov.tw/Standards/CmsShow.aspx?ID=520&LinkType=3&C_ID=710（高雄縣政府勞工局）