勞工保險證字號

日 期

   年   月   日   起
                  止

災  害  件  號
                 11-16

                 17-18
受  傷  部  位
            19-20
               21-22

災  害  類  型
                 23-24

媒    介    物
              25-27

失能傷害種類
                 28-29

失能傷害損失日數
                 30-33

結 案 年 月 日
                 34-35

   年    月 

 日

   年    月

日

   年    月

日

   年   月

日

   年   月

日

罹 災 年 月 日
             36-41

 年  月  日

 午 時

 年 月 日

 午 時

 年  月  日

 午 時

 年  月 日

 午  時

 年 月 日

 午  時

罹
災
者

姓      名

身份證字號
          42-51

出生年月日

   年  月  日

   年  月  日

   年  月   日

   年  月  日

   年  月  日

職      種

作業經歷年月

    年    月  

    年    月   

    年    月

    年    月

    年    月

罹災場所

工作名稱

災           
害      
發
生
經
過

災        
害
發
生
原
因