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國立台灣師範大學工業教育系
職業災害統計月報表
事業分類號碼1-10 |
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行業標準分類 |
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日期 |
年 月 日起
年 月 日止 |
事業單位名稱 |
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事業單位地址
（電話） |
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修正前 |
修正後 |
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滿16歲 |
男工 |
(1) 人
25-29 |
2 |
損失日數 |
次數 |
合計 |
次數 |
合計 |
1 |
雇用 |
以上 |
女工 |
(2) 人
30-34 |
、 |
暫時 |
3日至1日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
、 |
勞工人數 |
未滿16歲之男女童 |
(3) 人
35-39 |
失 |
全失 |
27日至4日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
綜 |
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合計 |
(4) 人
40-44 |
能 |
能 |
28日以上 |
次 |
日 |
次 |
日 |
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總計工作日數 |
(5) 工作天
45-51 |
傷 |
永久 |
日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
合 |
總經歷工時 |
(6) 小時
52-59 |
害 |
部份 |
日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
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修正前 |
修正後 |
程 |
失能 |
日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
紀 |
失能傷害次數 |
(7) 次
11-13 |
度 |
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日 |
次 |
日 |
次 |
日 |
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總計損失日數 |
(8) |
(14) 日 |
分 |
暫時全失能小計 |
(20) 次
14-16 |
(25) 日
29-33 |
(20)次 |
(25)日 |
錄 |
暫時全失能傷害次數 |
(9) |
(15) 次 |
析 |
永久部份失能小計 |
(21) 次
17-19 |
(26) 日
34-38 |
(21)次 |
(26)日 |
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永久部份失能傷害次數 |
(10) |
(16) 次 |
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永久全失能 |
(22) 次
20-22 |
(27) 日
39-43 |
(22)次 |
(27)日 |
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永久全失能傷害次數 |
(11) |
(17) 次 |
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死亡 |
(23) 次
23-25 |
(28) 日
44-48 |
(23)次 |
(28)日 |
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死亡傷害次數 |
(12) |
(18) 次 |
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合計 |
(24) 次
26-28 |
(29) 日
49-53 |
(24)次 |
(29)日 |
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傷害次數合計 |
(13) |
(19) 次 |
3 |
(31) |
失能傷害頻率 |
(7) ¥1,000,000÷(6)＝ |
、 |
(32) |
修正前 |
失能傷害 |
(8) ¥1,000,000÷(6)＝ |
傷 |
(33) |
修正後 |
嚴重率 |
(14) ¥1,000,000÷(6)＝ |
害 |
(34) |
修正前 |
失能傷害平 |
(8) ÷(13)＝ |
率 |
(35) |
修正後 |
均損失日數 |
(14) ÷(19)＝ |
4、本月未能結案之失能 |
次 |
災害 |
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傷害次數 |
54-56 |
件號 |
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5、修正欄（本欄專供上月以前未能結案而於本月分結案之職業災害修正之用） |
職業災害 |
擬修正之 |
失能傷害修正 |
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該月份 |
失能傷害種類代號表 |
發生月份
11-14 |
災害件號
15-20 |
代號
21-22 |
種類 |
損失日數
23-26 |
結案年月日 |
待清次數 |
代號 |
傷害種類 |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
10 |
死亡 |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
20 |
永久全失能 |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
30 |
永久部份失能 |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
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暫時全失能（代號如下） |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
41 |
（1至3日者） |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
42 |
（4至27日者） |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
43 |
（28日以上者） |
年 月份 |
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日 |
年 月 日 年 月 日 |
次 |
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年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
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年 月份 |
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日 |
年 月 日 |
次 |
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備
註 |
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填表人
簽章 |
勞工衛生
管理人員
簽章 |
勞工安全
管理人員
簽章 |
勞工安全衛生
業務主管
簽章 |
雇主
簽章 |
勞工檢查
機構簽註 |
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