職業災害個案登記表

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事業分類號碼 1-10

勞工保險證字號

日 期

年 月 日 起 止

災 害 件 號 11-16

17-18 受 傷 部 位 19-20 21-22

災 害 類 型 23-24

媒 介 物 25-27

失能傷害種類 28-29

失能傷害損失日數 30-33

結 案 年 月 日 34-35

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

罹 災 年 月 日 36-41

年 月 日

午 時

年 月 日

午 時

年 月 日

午 時

年 月 日

午 時

年 月 日

午 時

罹 災 者

姓 名

身份證字號 42-51
出生年月日	年 月 日	年 月 日	年 月 日	年 月 日	年 月 日
職 種
作業經歷年月	年 月	年 月	年 月	年 月	年 月
罹災場所
工作名稱
災 害 發 生 經 過
災 害 發 生 原 因