職業災害調查報告表

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職業災害調查回報表

部門主管：                            實驗室負責人：                           

＊註：本調查表於職災發生24小時內由發生場所填寫後，經部門主管簽署後，請檢送環安管理部門作為初步調查分析之依據。

填表說明：

＊     災害類型：請依化學藥品傷害、機械外傷、車禍、燙傷、割傷、電擊、火災、中毒及其他選擇填寫。

＊     媒介物：請填寫間接造成加害物傷害之物件、機械、人員、設備等。

＊     加害物：造成傷害之物件、機械、人員、設備等。

＊     部位：請依頭、臉顏、頸、鎖骨、手臂、指、腹、背、胸、股、腿、足、內臟、全身、其他等選擇填寫。

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員工職業傷害報告表

＊員工編號：                            日期：                          

＊姓名：                             任職部門：                          

＊性別：               職務：                 主管：                     

＊發生時間：                          緊急醫護時間：                     

＊受傷程度：                                                              

＊處理方式：□經醫護後恢復工作     □回家休息    □送醫急救（治療）

＊損失工時：                                                              

＊罹災或目擊者對事故原因之敘述：

                                               校區醫護人員