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化學性危害資料 492702181 張義忠 在醫療院所環境中 , 使用著許多己知或潛藏的有害物質於醫療院所的工作場所內 , 一般而言可將危害類型概分為物理性、生物恆、化學性、人體工學以及壓力 ( 心理因子 ) 等五類因素 : 一、化學因素 : 如氨氣、氯氣、有機溶劑蒸氣、汞蒸氣、環氧乙烷等。 二、物理因素 : 如高低溫、異常氣壓、噪音、輻射、振動等。 三、生物因素 : 如人畜共通疾病之炭疽病、豬型丹毒、肺結核、肝炎等。 四、人體工學 (Ergonomic): 如長期站立、姿勢不良、搬運重物、人機介面不適當等。 五、壓力 (Stress): 如單調工作、輪班工作、限時等令人無法負荷之工作等。 而就醫護人員而言最常面臨同時危害嚴重應該就是來自生物性危害的威脅 , 例如針扎、銳物刺傷或割傷、人體免疫缺乏病毒 (HIV)、 B型或C型肝炎病毒及來自其他病原的感染 , 這些生物性危害的暴露都極有可能帶給醫療相關人員嚴重的健康損失甚至性命喪失。為了有效預防與降低醫療人員暴露於來自生物性危害發生的風險機率 , 除了瞭解生物性可能帶來的危害與影響、暴露健康危害認知及危害管理控制外 , 個人防護設備 (Personal Protective Equipment ,PPE) 的使用導入則成為保護醫療相關人員的最後一道防護措施。使用 PPE 能為使用者降低或減少其暴露在危害下可能發生傷害的機率。因此 PPE 對於醫療人員而言 ,PPE 給予醫療人員的是個人安全衛生的防護並降低風險發生機率的個人防護設備,然而PPE的使用避不能移除危害存在的事實,所以使用PPE基本原則在於使用者需於使用前事先瞭解操作過程中所可能會發生的危險或潛在的危害 , 以及依據危害種類與暴露途徑選擇適當的 PPE 使用。
呼吸系統的危害 呼吸系統的危害可以是因空氣污染物所致、由缺氧所引起或由氣體或蒸汽所造成之空氣污染物 , 因不同作業類型而產生不同類型之呼吸系統危害。就目前醫療院所人員暴露危害而言 , 由於醫療院所作業環境的特性與一般作業環境截然不同 , 醫療相關人員經常暴露在生物性危害 ( Biohazards - Biological Hazards ) 環境之下 , 與一般作業環境內粉塵、燻煙、霧滴、氣體等有害物質不同。而所謂生物性危害係指危害為來自植物、動物、微生物或是由各微生物體產生且會影響人類健康或導致暴露者發生身體不適等各類因生物體所引起之不適症狀。依據微生物體種類可大致概分為細菌性 (Bacterial) 、病毒性 (Virus ) 、真菌性 ( Fungus )( 或徽菌 ) 、原蟲性 (Protozoan)( 如致瘡疾之瘧原蟲 ) 、節肢動物 (Arthropod) 、寄生蟲 (Parasite) 以及各種高等動植物 ( 包含人類 ) 等。當這些所謂生物性危害或是其產物經由各種方式而懸浮於空氣中時 , 此時這些懸浮在空氣中的微粒就稱為生物性氣膠 ( Bioaerosols - Biological Aerosols ) 。這些生物性氣膠可經暴露者呼吸而進入暴露者體內 , 若是醫療相關人員吸入生物性氣膠則其健康將受到威脅 , 嚴重者可能會喪失生命 , 例如嚴重急性呼吸道症候群 (Sever Acute Respimtory Syndrome) 所引發的醫療人員感染。
危害的來源
醫療院所中生物性的感染隨著醫學發展與疾病預防逐獲重視 , 以生物性氣膠而言 , 疾病的傳播可以藉由醫療人員接觸與懸浮在空氣中的生物性氣膠接觸而引發暴露者感染 , 嚴重者而形成院內之擴散感染或群聚感染。除此之外醫院實驗室內工作人員除了因接收病患檢體而暴露在潛在的危害外 , 研究單位所飼養動物亦是另一個重要的危害源 , 因為動物性傳染疾病 (zoonosis ) 即人畜共同疾病亦可引發嚴重的健康損失。一般可能發生感染的情形有 : 1. 接觸或治療被感染者時 , 吸入被感染者呼出之飛沫。 2. 接觸與帶原者有關或經帶原者所接觸之檢體、衣物、針械等。 3. 實驗過程中經由注射、攪拌、混合、汲取、震盪等操作程序所造成之成之生物性飛沫。 4. 接觸被感染實驗室動物時 , 吸入被感染動物呼吸之飛沫。 5. 實驗室動物噬咬、抓刮 , 或接觸動物血液、糞便、毛髮、組織等而形 成人畜共生病 (zoonoses) 。
生物性危害相關規定
我國法規對於生物性危害的相關規定可由衛生與勞工法規中得知 ,在衛生法規中『傳染病防制法』依據傳染病的致病能力、嚴重性與相關治療設備等 , 將傳染病分成四類 39 種疾病 , 其中第四類傳染病為其他傳染病或新感染疾病 , 經中央主管機關認為有依本法實施防制之必要時之傳染病 , 例如今年 3 月間發生的嚴重疾病呼吸道症候群 , 即是依據傳染病防制法所指定之第四類傳染病。在『傳染病防制法』內其疾病傳播途徑有皮膚接觸、食入或吸入 , 其中可藉由呼吸吸入而致病之傳染病 , 即可歸屬於因生物性氣膠所導致之危害。 在勞工法規中有「勞工安全衛生法」第五條第一項第七款中規定 : 雇主對防止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學物品、含毒性物質、缺氧空氣、生物病原體等引起之危害 , 應有符合標準之必要安全 衛生設備。違反此條款致發生工作人員死亡者 , 處三年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十五萬元以下罰金 ; 若發生三人以上罹災者 , 處一年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣九萬元以下罰金 ; 若經通知 限期改善而不如期改善者 , 處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰緩。與「勞工安全衛生設施規則」中 , 則對於生物危害規定雇主應 : 1 置備安全衛生防護具 , 並使勞工確實使用 ( 第 287 條 ) 。 2 污染物品應予消毒、殺菌 ( 第 296 條 ) 。 3. 妥為儲存病原體或污染物 , 並加警告標示 ( 第 297 條 ) 。 4. 去除危害因素 , 採取使用替代物、改善作業方式或工程控制等有效設施(第 298 條) 5. 明顯標示生物病原體污染場所 , 並禁止非從事作業相關人員進入 ( 第 299 條 ) 。 6. 保持工作場所清潔 , 防止鼠類、蚊蟲及其他病媒等對勞工健康之危害( 第 315 條 ) 。 7. 適當消毒工作場所之底板、周圍牆壁、容器 ( 第 316 條 ) 。 另外可參考美國疾病管制中心或世界衛生組織對於微生物生物安全防護建議 , 依據不同操作手續及技術 , 安全設備、及實驗室硬体、實驗 室的生物安全等級使用所需之呼吸防護具 , 一般可分為四級生物安全等級。 一級生物安全 : 用以處理已被定性 , 對健康成人不引起發病的活微生物。它提供一種最基本的安全防護、除了標示的微生物操作及洗手檯外、並無任何初級或次級屏障。 二級生物安全 : 用在處理目前環境內現有中等風險的微生物、此微生物會引起不同層次的疾病。假使此種病原藉噴濺或空氣散播機會低的話 , 也可能在開放的實驗檯面操作。但承擔的風險則為可能經皮膚 , 黏膜或誤食該微生物引起的危險。操作過程會產生高度經空氣或噴濺散播風險的微生物則必須在初級安全防護設備( 例如生物安全操作櫃 )中操作。初級屏障 , 例如噴潑隔離板 , 面部防護設備 , 外袍及手套均需配戴。二級屏障中 , 如洗手及廢器物除污染設施均為必備的。 三級生物安全 : 用於處理國內傳入 , 可透過空氣傳播 , 會引起嚴重及潛在性致命危險感染的微生物。工作人員可能遭遇的危險包括刺傷、食入、空污感染這些病原( 如 TB) 。一級屏障應用來防止感染性空污散播至鄰近區域、社區及環境。因此 , 所有實驗室操作均在生物安全櫃或其他密閉的設備中進行。二級屏障包括管制實驗室之進出及一個特別的排氣系統 , 用以降低感染性空污的外洩。 四級生物安全 : 用於操作危險性、海外來的微生物或會引起個人高風險的生命威脅性疾病。此種病不但會經由空氣傳播 , 而且目前無藥物及疫苗可用。與四級生物安全的微生物有近似或相同抗原關係的微生物也應在此級實驗室操作。對工作人員可能導致的傷害包括暴露在感染性空污下的呼吸系統 ,暴露在感染飛灘液的黏膜。 其中在三級生物安全與四級生物安全時安全衛生管理人員或雇主應 視實際需求人員呼吸防護計畫，一般會使用過濾是呼吸護具於三級生物安全防護，而正壓供應氣式呼吸防護具 則使用於四及生物安全防護，至於執行生物安全操作應於一動分離式的建築物或是在一間傭有排氣及廢物處理系統、可以防止活的微生物外洩至外界環境中的單獨隔離區。
個人防護具選擇 一般而言 , 呼吸防護具可分為三種類 : 濾淨式呼吸防護具 (Air-Purifying Respirator) 、供氣式 ( 輸氣式 ) 呼吸防護具 (Air-Supplying Respirator) 與結合濾淨與供氣設計的呼吸防護具 , 其中以濾淨式呼吸防護具與供氣式呼吸防護具為使用者較常接觸與使用之呼吸防護具 , 同時在市場上有較多製造商製造此類行之呼吸防護具。濾淨式呼吸防護具是以濾材過濾進入呼吸防護具濾材內空氣 , 並將其中有害物質予以過濾收集於濾材上 ; 而供氣式呼吸防護具則是藉由提供乾淨的空氣供使用者呼吸。 呼吸防護具選擇可依據美國「 42 CFR Part 84 ; CFR: Code of Federal Regulations 」 (1995 年 7 月修正 ) 呼吸防護法規、歐盟 EN149 (2001) 及歐盟 EN143 (2000)、紐西蘭澳洲規範 AS/NZS1716 ( 1994) 與中國國家標準 (CNS )( 拋棄式防塵口罩或附加活性碳拋棄式防塵口罩 ) 等各國標準規範選擇呼吸防護具。在本文內僅說明美國 42CFR Part 84 內呼吸防護具與生物性氣膠防護運用。 在美國國家職業安全衛生研究所 (NIOSH) 所發行的『粒狀物呼吸防護具的選擇與使用指引』 ( NIOSH Guide to the Selection and Use of Particulate Respirators Certified Under 42 CFR 84 ) 與針對醫護人員編輯的『肺結核呼吸防護指引 』(Protect yourself Against Tuberculosis-- A Respiratory Protection Guide) 與『醫療照護機構管理者結核病呼吸防護計畫指引』 (TB Respiratory Protection Program In Health Care Facilities - Administrator's Guide ) 呼吸防護指引 , 說明使用 呼吸防護其選用原則 : 例如依據危害物類型與濃度選擇。 呼吸危害評估 : 例如瞭解危害物可能帶來之健康損失與影響。 呼吸防護計畫推行 : 例如呼吸防護具使用之目的。 呼吸防護具教育訓練 : 例如教導使用者熟悉使用之呼吸防護具。 使用者生理檢查評估 : 暸解使用者是否是用呼防護具。 密合度測試 : 選擇適合使用者使用之呼吸防護具。如手術用面罩 ( Surgical Mask) 因無法有效除去空氣中的肺結核桿菌 , 同時多數手術用面罩與配戴者臉型無法密合 , 並不能提供適當的保護。 呼吸防護其密合度檢點 : 例如正壓或負壓密合度檢點執行方法與意義。 呼吸防護具檢查、保養、維修與儲存 呼吸防護具的使用限制 : 例如具有呼氣閥的呼吸防護具使用限制等。
若根據美國現有規範或建議 , 可以作為防護生物性氣膠的呼吸防護具有下列三種 ( 依據預防肺結核感染為主 ) : N95等級或以上之濾材呼吸防護具可過濾去除使用者吸入空氣中的氣懸微粒 , 一般可將此種過濾式呼吸防護具分為拋棄式與可更換濾材兩種型式 : 在 42 CFR Part 84 的呼吸防護具濾材分類與測試上 , 依據氣懸微粒特性如油性氣膠 (Oil Aerosol ) 的存在 , 而使濾材失去其過濾捕捉微粒的作用 , 所以將濾材依防護氣懸膠的種類 , 而區分為 N 、 R 與 P 三種 。 N等級代表濾材適用於防護非油性氣膠 ( Not Resistant to Oil ), 所以此種濾材不可使用於含有油性氣膠的工作環境中 ; R等級代表濾材適用於防護一般氣懸膠與油性氣膠 ( Resistant to Oil ), 但此等級之濾材依據美國國家職業安全衛生研究所建議僅可連續或間歇使用八小時以內 ; P等級代表濾材適用於油性氣膠環境中 ( Oil Proof ), 可完全減少來自油性氣膠造成濾材性能下降的干擾 , 而使用期限則是由該產品製造廠商訂之。再則每一種型態的濾材可依其可過濾收集氣膠能力的百分比 , 也就是濾材過濾效能 , 再區分為 95、99、100 三個等級 , 其代表意義為可過濾收集 95%、 99% 與 99.97% 通過濾材的空氣內的氣膠。因此對粒狀物呼吸防護具而言 , 其濾材可依其型態與過濾效率分為九種 :
此系列的呼吸防護具的優點為重量輕 , 攜帶方便 , 且成本低廉。 但是缺點則是這種呼吸防護具屬於負壓式設計 , 當配戴者吸氣時 , 外界的空氣會經過濾罐過濾後被吸入面體內。由於配戴者必須不斷地吸氣所以對於使用者的肺部功能負擔較大 , 此外 , 由於呼吸防護具內形成負壓狀態 , 在密合度受影響情況下 , 外界空氣中的部分污染物仍有可能進入防護面體內。而且使用者與外界的溝通較為困難。若使用呼吸防護具為 全面罩呼吸防護具 (Full Facepiece), 使用時易因呼氣中水分與臉部散熱問題導致面體內起霧影響使用者視野。使用具有呼氣閥的呼吸防護 具會排出配戴者吐出的廢氣 , 其中可能含有具傳染性微粒 , 而此微粒可能污染了如開刀房這樣的環境 , 因此它不可以使用在無菌的工作環境裡。採用風扇 (Blower) 抽氣 , 將含污染物的空氣吸引通過高效能過濾濾材 (HEPA) 或其他等級過濾材處理過濾 , 以移除污染物 , 如此通過過濾材後之乾淨空氣 , 可送至使用者呼吸區內共使用者呼吸。當拋棄式或可更換濾材的呼吸防護具 ( 如前述 ) 無法提供適當保護時 , 例如 : 污染物濃度較高時 、進行病患插管、支氣管鏡檢等 , 就應使用動力濾淨式呼吸防護具。由於這種呼吸防護具會排出配戴者吐出的廢氣 , 其中可能含有具傳染性微粒 , 而此微粒可能污染了如閱刀房這樣的環境 , 因此它不可以使用在無菌的工作環境裡。 相較於前述的呼吸防護具 , PAPR的優點是可以提供較高的防護係數 , 保護使用者(相對的環境可能就越危險)。且使用PAPR時的呼吸阻抗問題通常不會存在 , 使用者較不會有悶熱感會以較舒適的感覺 , 同時提供進入防護具內空氣量一般而言會大使用者所需空氣量 , 也就是說提供高空氣量的PAPR可行成一道正壓的防護線保護使用者 , 若有漏縫情形發生 , 通常是由防護具內向外洩露。PAPR的缺點則是因該其配置製了電池而形成體積較大、重量較重、並有噪音的困擾。
正壓供氣式呼吸防護具是利用壓縮乾淨空氣於一高壓瓶或桶槽內 , 以施予一定壓力方式將被壓縮空氣利用管線輸送至半面式或全面式呼吸防護具內。空氣的供應來源可由使用者自行攜帶 ( 背負 ) 或是自固定地點以高壓管線輸送。使用這類呼吸防護具的時機 , 是在上述兩種類型的呼吸防護具無法提供適當的保護時。由於這種呼吸防護其會排出配戴者 吐出的廢氣 , 其中可能含有具傳染性微粒 , 而此微粒可能污染了如開刀房這樣的環境 , 因此它不可以使用在無菌的工作環境裡。
此呼吸防護具由於為正壓式設計 , 如有漏縫 , 幾乎均由防護具內向外洩漏 , 故其可提供較其他類型呼吸防護具為高的防護係數。缺點則是必須提供乾淨空氣來源與使用者需接受較多的使用訓練。而且當使用輸氣管面罩時 , 其輸送空氣的高壓管線則 可能會限制了使用者可活動的空間範 圍與引發其他危害發生 ; 若使用正壓自攜式呼吸器 , 使用者則必須承擔空 氣鋼瓶的重量與其對工作造成的不便與較高負荷的生理負擔 , 同時可工作時間 受氣瓶儲存量侷限。正壓供氣式呼吸防護具也有與外界溝通困難的問題存在。
有效的呼吸防護並不是選擇最貴或者最高防護係數的呼吸防護具 , 而是所有人員暸解危害的嚴重性與呼吸防護具相關事宜 , 無法徹底瞭解使用呼吸防護具的目的即使提供更多的選擇 , 也無法真正保護每一位暴露在危害下的勞動者。在現代社會中工作環境的安全與衛生無憂已是一基本的工作條件 , 但是在為無法移除之際 , 使用呼吸防護具設備時 ,請牢記呼吸防護具僅能幫助您降低暴露風險 , 並無法移除危害存在的事實。而生物性危害 ( 生物性氣膠 ) 在目前並無法逐一量化每一種危害之容許暴露參考值 , 所以不可輕忽生物性危害所帶來的傷害 , 希望大家開始重視生物性危害的問題並加以預防與改善 , 如此我們的工作環境將可更好
＊註:以上圖文資料來源自美商3M台灣子公司/職業安全衛生暨環保產品事業部 NO.6 OCTOBER 2003--3M 工安新訊季刊 |