意外事件案例

從事自動化羽毛分類攪拌機清理作業發生被夾致死災害職業災害

一、行業種類：其他未分類製造業（3399）

二、災害類型：被夾、被捲（7）

三、媒介物：其他(攪拌機）（159）

四、罹災情形：死亡1人。

五、災害發生經過：

罹災者巡視廠房時，經自動化羽毛分類5格機之第1格攪拌機處，發現下料中之第1格攪拌機軸心被塑膠繩纏繞，在未停機、斷電停止攪拌機運轉、懸掛維修警示牌狀況下自行由左側之窗口進入第1格攪拌機內，徒手進行清除纏繞於第1格攪拌機軸心之塑膠繩，當還在進行清除作業中，第1格攪拌機達到設定時間後自動啟動，造成罹災者被轉動之攪拌葉片捲入，其胸部被左側第4支葉片與攪拌機底部夾住，致肋骨骨折、胸腔內出血，因心肺衰竭死亡。

六、災害原因分析：

1．直接原因：罹災者從事自動化羽毛分類5格機纏繞於第1格攪拌機軸心塑膠繩清除作業，被捲入夾住胸部，致肋骨骨折胸腔內出血造成心肺衰竭死亡。

2．間接原因：

(1) 未停機斷電狀態下進行清除纏繞於攪拌機軸心塑膠繩之作業。

(2) 自動化羽毛分類5格機之攪拌機窗口未設具有連鎖性能裝置。

3、基本原因：

(1) 對於自動化羽毛分類5格機清除作業未實施危害鑑別及評估風險

(2) 未訂定自動化羽毛分類5格機清除作業安全衛生作業標準。

七、災害防止對策：

1. 電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備。

2. 對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。為防止他人操作該機械之起動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導致危害勞工之安全設備與措施。

八、災害照片：

來源: 行政院勞工委員會等公告各職類災害案例 (http://www.crlio.gov.tw/case.asp)

系級:工教104

姓名:劉彥江

學號:40070065H